חבלות עמוד שדרה וחוט שדרה

Spinal Column and Spinal Cord Trauma

עמוד השדרה הינו בעל שלושה תפקידים עיקריים: תנועה, יציבות של הגוף ושמירה על חוט השדרה והעצבים. תנועה ויציבות הינן תכונות מנוגדות אך מבנה החוליות הספציפי בכול אזור בגוף מאפשר את התאמת המינון הנכון בין תנועה ובין יציבות. באזור הצוואר קיימת תנועה רבה בין החוליות ועל מנת לשמור על המבנים העצביים, שטח החתך של תעלת השדרה גדול בהרבה משטח החתך של חוט השדרה. לעומת זאת באזור החזי בו מתקיימת תנועה מועטה היחס בין שטחי החתך קטן בהרבה.
חבלות לעמוד השדרה מסכנות את כול שלושת התפקידים של עמוד השדרה. טראומות קלות גורמות להפעלת מנגנון הגנה של עמוד השדרה הגורם לכיווץ בלתי רצוני (ספזם) של שרירי הגב או הצוואר ומגביל במידה רבה את התנועתיות של עמוד השדרה. הספזם מלווה בכאב קשה ויכול להפריע בתפקוד שוטף. הדוגמא המוכרת ביותר היא חבלת "צליפת השוט" (Whiplash) הגורמת לכאבי צוואר שיכולים להמשך חודשים לאחר חבלה בה הראש נזרק קדימה ואחורה וגרם למתיחת השרירים והרצועות.
חבלות חמורות יותר יכולות לפגוע בשלמות המבנה הגרמי של עמוד השדרה, קרי החוליות ולגרום לשברים שונים, או לקרעים ברצועות (ליגמנטים) של עמוד השדרה ובכך לפגוע ביציבות עמוד השדרה. לא כול פגיעה מוגדרת כפגיעה לא יציבה, אולם פגיעה לא יציבה מסכנת את שלמות המרכיבים העצביים (חוט השדרה והעצבים)  הנמצאים בתעלת השדרה, ופגיעה כזאת תגרום לחולשה או שיתוק.
עשרות אלפי חולים נפגעים מדי שנה בפגיעת חוט שדרה עקב טראומה לעמוד השדרה. רובם גברים צעירים ומרבית הפגיעות הן כתוצאה מתאונות דרכים. מרבית החבלות הן באזור הצווארי, ופגיעת חוט שדרה בגובה זה תגרום לקוודריפרזיס או קוודריפלגיה (חולשה או שיתוק ב-4 גפיים). הפגיעות הנמוכות יותר יכולות לגרום לפרהפרזיס או פרהפלגיה (חולשה או שיתוק בגפיים תחתונות). חוט השדרה אינו מבריא או מתחדש ולכן פגיעות קשות בחוט השדרה הן עפ"י רוב בלתי הפיכות.

הפגיעות מסווגות לפי המנגנון של הטראומה ולפי סוג הפגיעה בסטרוקטורות:

  • פריקה בין הגולגולת לעמוד השדרה (O-C dislocation): קרע בין הליגמנטים המחברים את הגולגולת לעמוד השדרה, פגיעה מאוד לא יציבה ומסוכנת מאוד.

  • שבר ע"ש ג'פרסון: שבר של חוליה C1 הגורם להרחבתה, בדר"כ אינו גורם לנזק נוירולוגי

  • שבר דנס (dens fracture): שבר בציר של חוליה C2, הינו שכיח בצעירים אך גם באוכלוסיה הגריאטרית, גורם לחוסר יציבות בין החוליות הראשונה והשנייה  ומצריך טיפול שמרני או ניתוחי.

  • שבר הנגמן (Hangman's fracture): שבר שנקרא ע"ש המנגנון שנגרם בעת תלייתו של אדם, אולם מרבית השברים הללו נגרמים כתוצאה ממנגנון אחר הגורם לשבירת המרכיבים המחברים את החלק הקדמי והחלק האחורי של החוליה הצווארית השנייה. לעיתים מתלווה קרע בתוך הדיסק בין C2-C3 בהתאם לעוצמת החבלה. השבר מצריך טיפול שמרני או ניתוחי בהתאם לחומרתו.

  • שברים צוואריים סוב אקסיאליים: שברים בחוליות C3-C7 מסווגים ע"פ מנגנון  החבלה כגון קומפרסיה, דיסטרקציה, פלקסיה או אקסטנסיה, או השילוב של שני מנגנונים. שברים המערבים חלק קטן מהחוליה יכולים לעיתים להחלים באופן עצמוני עם טיפול שמרני, אולם פגיעות משמעותיות יש לנתח כדי למנוע או למזער את הנזק לחוט השדרה.

  • פריקת עמוד שדרה טראומטית (Facet fracture dislocation): חבלת עמוד שדרה קשה יכולה לגרום לפריקה של המפרקים האחוריים של עמוד השדרה הצווארי בשילוב עם חוסר יציבות של גוף החוליה או הדיסק. פריקה של הפסט האחורי יכולה להשאר "נעולה" ואז יש צורך בהחזרה סגורה או פתוחה  של עמוד השדרה וקיבוע. פריקות דו"צ של המפרק יגרמו במרבית המקרים לפגיעה קשה בחוט השדרה ונזק נוירולוגי משמעותי.

  • חבלות לעמוד השדרה הגבי והמותני (Thoracic and Lumbar Spine Trauma):

  • החוליות הגביות והמותניות הינן גדולות וחזקות בהרבה מחוליות עמוד השדרה הצווארי ולפיכך נדרשת טראומה חזקה כדי לגרום לשברים או פריקות בחוליות אלו. החוליות הגביות בעלות תנועה מוגבלת ומחוזקות ע"י בית החזה והצלעות, אולם במקרים של חבלה המערערת את יציבות עמוד השדרה החזי, ישנו סיכון רב לפגיעה בחוט השדרה. חבלות מותניות מתחת לגובה L2 גורמות לפגיעות קלות יותר מאחר שהשורשים עמידים יותר לפגיעה יחסית לחוט השדרה.

  • שבר דחיסה (Compression Fracture): שברים הנגרמים כתוצאה מחבלה בעכוז בשילוב עם תנועת כיפוף של הגו קדימה. החוליה מאבדת את המבנה המרובע שלה ומקבלת צורת טריז כאשר האספקט הקדמי של החוליה נמוך מהאספקט האחורי. שבר זה יכול להגרם מחבלה קשה בחולים צעירים אך באוכלוסיה הקשישה יכול להגרם גם כתוצאה מנפילה בנאלית בשילוב עם אוסטאופורוזיס. הטיפול יכול להיות שמרני או ניתוחי בהתאם לקליניקה ולהדמייה.

  • שבר "פיצוץ" (Burst Fracture): שברים אלו נגרמים כתוצאה מחבלה חזקה הגורמת לדחיסה של החוליה שמתפרקת למספר חלקים, גובהה קטן והיא מתפזרת במישור האופקי. הפיזור האחורי לכיוון תעלת השדרה יכול לגרום לפגיעה בחוט השדרה, ולכן איבחון וטיפול מהיר הכרחיים. במקרים רבים יש צורך בניתוח לצורך הסרת הלחץ מחוט השדרה וקיבוע החוליות.

אבחון:
האבחון של פגיעות עמוד שדרה מתחיל בצוותים המגיעים לחולה בשטח. כול חולה עם חשד לטראומה משמעותית מפונה על קרש גב ועם צווארון פילדלפיה המונעים תנועות לא רצויות של עמוד השדרה. בהגעת החולה לחדר מיון, לפי הערכת הצוות יתבצעו צילומים או CT  של עמוד השדרה. במידה וקיים חשד לפגיעה יתבצע CT של עמוד השדרה לאחר הצילומים. במקרים בהם ישנה פגיעה נוירולוגית או פגיעה קשה בעמוד השדרה הנראית ב-CT יש צורך בביצוע בדיקת MRI.
טיפול:
בפגיעות בעמוד השדרה שמוגדרות לא יציבות יש צורך בקיבוע חיצוני או בניתוח וקיבוע פנימי. חולים עם חוסר יציבות משמעותי ללא חסר נוירולוגי או עם חסר נוירולוגי חלקי זקוקים לניתוח דחוף כדי למנוע נזק נוסף לחוט השדרה. בחולים עם נזק מלא ככול הנראה לא תהיה התאוששות נוירולוגית והניתוח נועד למנוע נזק בסגמנטים גבוהים יותר ואפשרות טיפול וניוד של החולים, ומועד הניתוח צריך להקבע בהתאם למצבו הסיסטמי של החולה ולאופי השבר ומיקומו.
טיפול שמרני יכול להתבצע ע"י צווארונים שונים בפגיעות צוואריות ומחוכים בפגיעות טורקו-לומבריות. בפגיעות קשות יותר ניתן להשתמש במכשיר Halo-Vest המקבע את הראש לבית החזה. לאור השיפור בטכניקה הניתוחית ובציוד הקיבוע בשנים האחרונות, ניתן לבצע ניתוחים לצורך קיבוע פנימי עם סיכון מועט ואחוזי הצלחה גבוהים.
עד לכתיבת מאמר זה אין טיפולים יעילים לחוט השדרה כאשר זה ניזוק.
חשוב לזכור: הטיפול היעיל ביותר בפגיעות חוט שדרה הוא מניעה!

© 2018 by Ran Harel MD